Vale a pena ler:
Medicina sem ciência é perigosa e a sua prática pode ser grave para os doenteshttp://expresso.sapo.pt/sociedade/2017-05-28-Medicina-sem-ciencia-e-perigosa-e-a-sua-pratica-pode-ser-grave-para-os-doentes MÁRIO JOÃO
A entrevista de Manuel Pinto Coelho à Revista do Expresso está a causar polémica. O médico António Vaz Carneiro considera que ele “presta um mau serviço quando ignora a evidência científica de suporte à decisão clínica, inventa explicações que sabe não serem verdade, acredita em factos mágicos sem qualquer fundamentação empírica”
ANTÓNIO VAZ CARNEIRO, CENTRO DE ESTUDOS DE MEDICINA BASEADA NA EVIDÊNCIA / FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE LISBOA / COCHRANE PORTUGAL
Durante milhares de anos, todas as doenças, independentemente da sua gravidade, eram tratadas sangrando os doentes.
Uma das vítimas desta prática foi o Presidente George Washington, que nos finais do século XVIII foi tratado de um “resfriado” — um quadro clínico de tosse, corrimento nasal, rouquidão e febre — com os cuidados-padrão da altura: tisanas, emplastros e, finalmente, sangria. Durante as últimas 12 horas de vida do doente os médicos assistentes — dois dos mais notáveis clínicos da altura — tinham-lhe retirado 2,4 litros de sangue, ou seja, cerca de 40% do volume total.
Hoje é fácil compreender o erro colossal desta intervenção (baixa drástica do volume sanguíneo em doente já severamente desidratado), mas na altura acreditava-se ser esta a melhor terapêutica para o caso. E porquê? Porque não havia ciência de suporte à decisão clínica e, portanto, não se sabia sequer da existência de bactérias...
Hoje sabe-se o que é uma infeção, como a tratamos e como a evitamos. Sabemos o que é o cancro. Temos a noção do benefício da vacinação preventiva. Conhecemos os riscos do tabagismo ou para que serve uma ressonância magnética. E sabemos tudo isto (e muitíssimo mais) porque há estudos utilizando o método científico empírico que elucidam estas questões.
Vem isto a propósito de uma entrevista dada pelo dr. Manuel Pinto Coelho (MPC) e publicada no último número da Revista do Expresso.
A gravidade e a falsidade, sob o ponto de vista científico, de algumas das declarações aí registadas leva-nos a tentar informar os leitores deste semanário sobre os erros conceptuais e epistemológicos das afirmações de MPC, numa tentativa de repor o rigor dos factos. Afinal, trata-se de um médico a falar para o público, o que pode provocar danos acrescidos a quem tome por corretas as afirmações de MPC.
Concentraremos a nossa argumentação em quatro temas: evidência científica e raciocínio clínico, a exposição solar e a vitamina D como medidas preventivas do cancro, o colesterol como fator de risco cardiovascular e a suplementação alimentar com nutrientes, vitaminas e hormonas. Haveria mais a dizer sobre as afirmações de MPC, mas constrangimentos de espaço obrigam-nos a ser seletivos nos comentários.
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
E RACIOCÍNIO CLÍNICO COMO
SUPORTE À DECISÃO MÉDICA
A metodologia que empregaremos para contestar as afirmações de MPC é a da ciência clínica experimental (1). Ou seja, a base filosófica da nossa argumentação é que são os dados provenientes de estudos científicos (também designados como “evidência científica”) que melhor descrevem os fenómenos biológicos, explicando a sua natureza e complexidade. Quem não acreditar neste princípio, perderá o seu tempo a ler-nos…
O conceito aqui central é o da causalidade.
A determinação da causalidade em medicina é essencial. Por exemplo, quando um médico seleciona um esquema de tratamento determinado, assume que aquele causará uma melhoria no estado clínico do doente, isto é, alterará a história natural da doença no sentido da melhoria. Do mesmo modo, quando este clínico seleciona um qualquer teste de diagnóstico — por exemplo uma TAC — é porque está persuadido de que o seu resultado suportará o diagnóstico da doença.
O movimento técnico-científico designado por Medicina Baseada na Evidência (que MPC parece desprezar como fonte de informação válida) preconiza desde há dezenas de anos que são as provas científicas de qualidade que devem servir de base à decisão clínica e não a tradição, a cultura local ou as crenças. Deste modo, a convicção que um médico possa ter por exemplo sobre a eficácia de um tratamento, deverá ser baseada na melhor evidência científica disponível.
Comecemos por uma análise da natureza do raciocínio clínico de MPC.
Quando quer justificar as suas opções técnicas, MPC parece alternar dados científicos com a sua opinião pessoal não consubstanciada, utilizando estas fontes de maneira idêntica. Por exemplo, na discussão sobre o metabolismo do cálcio, MPC lança mão de explicações fisiológicas de base científica. Pelo contrário, ao estabelecer uma relação positiva entre traumatismos psicológicos e alterações da função imunitária, afirma: “Isto é uma tese minha, não está escrito em lado nenhum.”
Esta abordagem, utilizando dados provenientes de investigação científica misturados com crenças pessoais, invalida a coerência da abordagem aos problemas que discute (e que não são poucos). O leitor nunca sabe se as opiniões expressas estão ancoradas em ciência de boa qualidade ou se se trata de uma fé cega num qualquer conceito desconhecido.
EXPOSIÇÃO SOLAR E A VITAMINA D COMO MEDIDAS PREVENTIVAS DO CANCRO
O tema do título do artigo “O sol protege mais contra o cancro do que o provoca” tem desenvolvimento na entrevista.
MPC afirma que “… os cremes de proteção solar são um desastre. O pior cancro cutâneo, o melanoma, aparece em zonas que normalmente não estão expostas ao sol. O sol protege mais contra o cancro do que o provoca. Digo e repito as vezes que tiverem de ser.”
Aconselhamos MPC a ler os estudos epidemiológicos que determinam que os fatores de risco para o melanoma incluem a história familiar, pele clara, múltiplos “sinais” cutâneos, imunossupressão e, acima de tudo, exposição UV (solar). Em todas as recomendações preventivas sobre o cancro da pele se refere o evitar ou diminuir a exposição solar. O comité mais importante de normas de orientação clínica a nível internacional (o US Preventive Services Task Force) confirma isto mesmo, recomendando o uso de cremes protetores e a menor exposição solar possível nos primeiros 24 anos de vida (a partir desta idade os dados não são tão consistentes). Um caso de estudo que parece confirmar a luz solar como um fator de risco major para o cancro da pele é a Austrália, que tem pessoas de pele muito clara sujeitas a exposição solar muito intensa durante todo o ano e que é o país do mundo com maior incidência de melanoma. Finalmente, e ao contrário do que MPC afirma, embora haja locais não expostos à luz solar que podem apresentar melanoma (sob as unhas, nos olhos, intestinos e cérebro), a maior parte das lesões diagnostica-se em zonas expostas: tronco, braços, face.
Dentro deste mesmo tema, MPC defende a utilização de doses maciças de vitamina D em doentes com cancro (que acredita retardar a respetiva evolução), artrite reumatoide e doença de Crohn (a quem MPC afirma dar 80.000 U diárias!!! — uma dosagem 100 vezes superior às doses recomendadas), mas indica também a vitamina D como medida preventiva juntamente com magnésio e um probiótico.
Ora este é outro conceito sem base científica: o principal papel da vitamina D é no metabolismo do cálcio, promovendo a mineralização óssea. Por consequência, a sua principal utilização tem sido na prevenção da osteoporose em doentes de risco, assim como no tratamento de fraturas osteoporóticas. Porque existem também recetores da vitamina D em vários outros órgãos e tecidos, houve por parte de certos clínicos a ideia da sua utilização em contextos preventivos de doenças crónicas, incluindo o seu impacto na mortalidade global. Infelizmente, a evidência científica mais recente — e a vitamina D tem mais estudos publicados nos últimos 20 anos do que todas as outras vitaminas combinadas — não confirma nenhum benefício pela sua suplementação. Ou seja, não há justificação científica para a administração de vitamina D em doses preventivas (600-800 UI/dia), quanto mais em megadoses como as referidas. De resto, a este nível os efeitos secundários são muito frequentes e importantes, incluindo “pedras” no rim, aumento da concentração de cálcio no sangue, etc.
O COLESTEROL COMO FATOR
DE RISCO CARDIOVASCULAR
Uma das partes da entrevista incide sobre o colesterol como risco cardiovascular e seu tratamento com estatinas.
MPC afirma que a “... Associação Americana de Cardiologia diz que o valor recomendado de LDL [o mau] é de 200 mg/dL e que só acima de 330 é que começa a inquietar, porque o colesterol é fundamental.” Não sabemos qual a fonte desta afirmação, mas se MPC quiser consultar as Normas de Orientação Clínica da AAC publicadas em 2013 encontrará recomendações para iniciar terapêutica baseada em valores de LDL >190 mg/dL ou, em alternativa, em doentes com um risco cardiovascular global (que entra em linha de conta com outros fatores além do LDL) superior a 7,5%. Em nenhum sítio é citado o valor de 330 mg/dL.
Nesta parte da entrevista MPC afirma ainda que o LDL tem dois tipos — A e B — e procura diferenciá-los em termos do seu risco (mesmo parecendo confundir o LDL — que não tem subtipos — com as apolipoproteínas, que são as proteínas que transportam os lípidos no sangue, que essas sim têm subclasses: Apo A, B, C e E), utilizando uma linguagem simbólica: “O LDL com partículas tipo B é dramático, é denso, parece uma bala e agarra-se ao endotélio, podendo gerar a placa e problemas.”, “O A é flexível, tipo algodão e não faz mossa na parede da artéria.” Este tipo de afirmações destina-se a substituir dados objetivos por imagens sugestivas, para convencer o leitor da fiabilidade das opiniões exprimidas.
Mais adiante, MPC responsabiliza a inflamação na doença coronária, ilibando o colesterol: “Hoje chega-se à conclusão de que não é o colesterol que provoca a doença coronária, mas sim a inflamação, que é provocada acima de tudo pelo açúcar.”
Ao negar o papel do colesterol como um fator de risco cardiovascular major, MPC ignora dados epidemiológicos de alta qualidade: o melhor estudo foi publicado por um grupo designado como Cholesterol Treatment Trialists Collaborators, que publicaram em 2012 uma revisão sistemática combinando os resultados de 27 ensaios clínicos analisando a relação entre o nível de colesterol e a incidência de doença cardiovascular em mais de 175.000 participantes. O uso de estatinas diminuiu consideravelmente a incidência de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais, concluindo os autores que cada 40 mg/dL de baixa de LDL associa-se a uma diminuição de 11 eventos cardiovasculares por 100 doentes tratados durante cinco anos, um resultado espetacular. Negar o papel central do colesterol na doença cardiovascular é ignorar milhares de estudos com resultados consistentes, que justificaram medidas de saúde pública com impacto muito marcado na baixa consistente da incidência de doença coronária.
Em relação à inflamação como causa da placa arteriosclerótica, MPC confunde uma vez mais conceitos científicos básicos. A inflamação correlaciona-se de facto com o risco coronário — por exemplo, níveis de proteína C-reativa (um marcador de inflamação) preveem isoladamente o risco de um ataque cardíaco — mas não provoca diretamente a doença coronária, já que intervenções para baixar os níveis de proteína C-reativa não têm impacto nas taxas de novos doentes (seria este o padrão de causalidade mais fiável para responsabilizar a inflamação como causa da doença coronária). A explicação para o facto da diminuição da concentração da proteína C-reativa não alterar a incidência de doença coronária é a de que certas associações não são causais, isto é, a proteína C-reativa é apenas um biomarcador de doença coronária, não a sua causa.
Na sua tentativa de diabolizar as estatinas, MPC faz uma série de afirmações absolutamente falsas: “Nunca se investigaram os efeitos secundários das estatinas.” “Em cinco pessoas quatro queixam-se de dores musculares, articulares ou perda cognitiva.” “Se a pessoa toma qualquer coisa para acabar com o colesterol, é natural que fique com uma demência em dois tempos.”
Uma vez mais, a ignorância que MPC demonstra sobre estes medicamentos é chocante: se há algum campo farmacêutico em que os efeitos secundários estão bem estudados, esse campo é o das estatinas. Existem dezenas de estudos sobre o perfil de segurança destes fármacos, incluindo ensaios clínicos, estudos observacionais e até registos de doentes. Hoje sabe-se que apenas 1 em 10.000 pessoas por ano a tomar estatinas terão uma miopatia (doença dos músculos), com a sua apresentação mais grave (rabdomiólise – uma espécie de fusão muscular) aparecendo em 3-4 doentes por 100.000. Num dos maiores ensaios clínicos com estatinas alguma vez publicado, com quase 19.000 doentes, apenas 16% tiveram sintomas musculares durante um período de ano e meio de tratamento. Portanto, apesar de as estatinas terem efeitos secundários inequívocos, eles são pouco frequentes e com impacto limitado. E a propósito: no que concerne à demência, não há evidência de qualquer ligação entre o fármaco e a doença de Alzheimer: a maior taxa de demência nos doentes a fazer estatinas dever-se-á ao facto de serem doentes mais idosos (a idade é o maior fator de risco para a demência) e não ao uso de estatinas.
Reconhecemos que há um sobretratamento com estatinas, isto é, há doentes que não obtêm grande benefício com a baixa do seu colesterol, mas daí a afirmar que as estatinas não devem ser utilizadas e que baixar o colesterol em doentes com alterações específicas é inútil e constitui um erro grave e que pode lesar os doentes.
A SUPLEMENTAÇÃO ALIMENTAR
COM NUTRIENTES E VITAMINAS
E O USO DE HORMONAS COMO MEDIDA
DE PREVENÇÃO
Durante a sua entrevista, MPC informa que suplementa as dietas dos seus doentes (e até de ele próprio!) com inúmeras substâncias: “Quer dar mais um jeitinho, junta-lhe açafrão-da-índia, um bom ómega três... e vitaminas B3 e B5.” “A água do mar tem 118 minerais e oligoelementos... cinco litros por dia” “São 25 suplementos por dia”. “Deve tomar-se vitamina D, magnésio e um probiótico.” “É preciso também testosterona e hormona do crescimento.” “Uma inalação de 4-8 mg de spray de ocitocina é boa para o homem e para a mulher.”
Sem querer estar a comentar a extraordinária afirmação sobre os benefícios da utilização diária de hormonas — as três referidas são de manuseamento difícil e têm efeitos adversos bem estudados (MPC cita, de resto, dois da hormona do crescimento: cancro e diabetes tipo II, mas há muitos mais) — vale a pena concentrarmo-nos na recomendação para ingestão de vitaminas.
Os resultados de estudos recentemente publicados em várias das mais importantes revistas médicas mundiais, comparando pacientes saudáveis ou com doenças crónicas a fazer ou não multivitamínicos, sugerem que os suplementos de vitaminas e sais minerais não têm impacto na diminuição da incidência de doenças crónicas, havendo até sugestão de que a tomada destes complexos vitamínicos possa aumentar o risco de cancro ou de doenças cardiovasculares. As provas mais claras derivam de uma revisão sistemática da Cochrane, que integrou 78 ensaios clínicos com quase 300.000 pacientes/doentes, em que se comparou o impacto na taxa de mortalidade global (cardiovascular, oncológica, infecciosa, etc.) da tomada crónica (1 mês a 12 anos) de suplementos vitamínicos e antioxidantes (betacarotenos e vitaminas A, C, E e selénio) com a tomada de placebos inertes (ou nada). Os resultados sugerem que esta medida preventiva não só não diminui a mortalidade global significativamente, como parece aumentá-la: tudo o resto sendo igual, os indivíduos a tomar multivitamínicos têm mais hipótese de morrer do coração e de cancro do que os outros!
Em resumo: MPC recomenda uma medida preventiva que faz mais mal do que bem.
EM QUE FICAMOS?
A reclamação de benefício de uma qualquer medida preventiva ou de tratamento só pode ser feita com segurança se existirem estudos experimentais (ensaios clínicos) comparando grupos idênticos de doentes em que a uns se dá o tratamento em causa e a outros não, comparando os resultados no final. Sem esta evidência não é possível concluir que a intervenção é eficaz e segura.
Num mundo em que as afirmações sobre a saúde provêm de fontes com graus de credibilidade diferentes — existem centenas de milhões de sites sobre saúde... e 99,99% são falsos, comerciais, corruptos e enganadores — é fundamental justificar cuidadosamente a ciência que serve de base para as afirmações que nós médicos produzimos. A isto nos obriga a ética da nossa profissão e em ocasião alguma poderemos dispensar esta abordagem. É claro que nem sempre existe evidência científica, ou a que existe não é de boa qualidade, mas neste caso o que temos de fazer é reconhecer este facto e ser ainda mais prudentes nas nossas recomendações.
Que médicos como MPC possam fazer afirmações tão extraordinárias e tão longe dos factos científicos como o intestino “poroso” ser causa de alterações da autoimunidade, a sobrevida média na altura do paleolítico ter sido de 75 anos, uma forma de prevenir o cancro é mantermo-nos os mais alcalinos possíveis ingerindo água do mar, os doentes diabéticos devem fazer hormona do crescimento, os doentes com cancros metastatizados devem fazer 80.000 U diárias de vitamina D, uma pessoa dever comer apenas uma ou duas vezes por dia, todas as doenças autoimunes começam no intestino, a fome é psicológica, etc., etc., parece-nos inaceitável e constitui uma prática condenável.
Claro que existem muitas situações clínicas sem resolução para os doentes, mas a atitude neste caso é, repetimos, de reconhecer essa insuficiência e informá-los, e não inventar factos ou criar explicações fantasiosas para os problemas que os afligem.
Pensamos que o dr. Pinto Coelho presta um mau serviço quando ignora a evidência científica de suporte à decisão clínica, inventa explicações que sabe não serem verdade, acredita em factos mágicos sem qualquer fundamentação empírica e recomenda irresponsavelmente intervenções perigosas.
A sua atuação para com o seu familiar com esclerose lateral amiotrófica, substituindo um tratamento eficaz por um cocktail de substâncias nunca estudadas neste contexto e com um perfil de toxicidade que não é negligenciável, demonstra bem o engano conceptual em que navega e a total irresponsabilidade das suas opções profissionais. E levanta ainda questões éticas, com a comunicação pública de dados confidenciais de um seu doente (familiar ou não), na tentativa de justificar o injustificável.
Oferecemo-nos para disponibilizar a informação científica necessária para que MPC possa praticar uma medicina moderna e de boa qualidade, fornecendo respostas sólidas às questões clínicas que os seus doentes lhe queiram colocar. Ao fazê-lo, temos esperança de aumentar o seu conhecimento técnico/científico, de modo a que a bibliografia científica que cita para suporte da sua prática clínica deixe de provir de romances, de programas de televisão, ou de artigos publicados há 113 anos...
(1) Não iremos citar individualmente os estudos em que nos apoiamos para as nossas afirmações. Os leitores interessados em os ter deverão enviar uma mensagem para o CEMBE
http://www.medicina.ulisboa.pt/investigacao/unidades-de-investigacao-autonomas/cembe-pt/
